Анкета для родителей воспитанников
Уважаемые родители, просим Вас заполнить анкету и ответить на некоторые вопросы:
Фамилия, имя ребенка, № группы: ______________________________________________________.
- Отметьте (подчеркните) продукты, вызывающие у Вашего ребенка аллергическую реакцию.
1. Капуста свежая.
2. Капуста отварная.
3. Морковь свежая.
4. Морковь отварная.
5. Картофель отварной.
6. Консервированный зеленый горошек, кукуруза.
7. Консервированная морская капуста.
8. Бобовые (фасоль, горох).
9. Томаты, соус томатный, икра кабачковая.
10. Свекла отварная.
11. Крупа ячневая.
12. Крупа гречневая.
13. Крупа овсяная.
14. Крупа рисовая.
15. Крупа пшеничная.
16. Крупа перловая.
17. Пшено.
18. Манка.
19. Макаронные изделия.
20. Яйцо в выпечку, целое, омлеты, рулеты, кондитерские изделия.
21. Яйцо в запеканку, в котлеты (мясные, рыбные, овощные).
22. Курица.
23. Рыба (морская, речная, озерная).
24. Говядина.
25. Печень говяжья.
26. Хлеб пшеничный.
27. Хлеб ржаной.
28. Гренки, вафли, печенье.
29. Масло сливочное цельное.
30. Масло сливочное в составе готовых блюд (котлеты, запеканки) и кондитерских изделий.
31. Масло растительное.
32. Сыр твердый.
33. Молоко цельное, в составе блюд (выпечка, соусы, кондитерские изделия).
34. Сметана (цельная, в составе соусов, выпечка, запеканка).
35. Творог.
36. Кефир.
37. Бифидок, «Снежок».
38. Сахар.
39. Кисель.
40. Отвар шиповника.
41. Изюм.
42. Сухофрукты (сушеные яблоки, урюк, чернослив, груша, алыча).
43. Сок яблочный и другие (абрикосовый, апельсиновый, ананасовый, мультифруктовый).
44. Яблоко зеленое, красное.
45. Банан.
46. Груша.
47. Какао, кофейный напиток.
48. Апельсин.
49. Повидло.
- Была ли у Вашего ребенка лекарственная аллергия? Перечислите препараты:
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
- Есть ли у Вашего ребенка аллергическая реакция на пыльцу растений, домашнюю пыль, шерсть животных? __________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
- Страдаете ли Вы или Ваши родственники аллергией? ________________________________
_____________________________________________________________________________________
- Как часто Ваш ребенок переносит острые респираторные заболевания:
- 1-2 раза в год
- 3-4 раза в год
- 5 раз в год и более
Имеет ли место затяжной период восстановления? _____________________________________
Родители _________________ _______________________
подпись расшифровка подписи
Скачать анкету
|